Система для сердца
Материалы выпуска
Главный вызов для врачей Решения Система для сердца Инновации «Нужны законодательные меры для очищения рынка от теневых косметологов» Экспертиза «Доказательная медицина показывает безопасность продукта» Инструменты «Технологии позволяют повысить качество и доступность медпомощи» Инструменты Лечение с учетом старения Экспертиза «Мечта ученых — создать универсальную вакцину» Экспертиза Кому пропишут VR Инновации
Инновации
0
Материалы подготовлены редакцией партнерских проектов РБК+.
Материалы выпуска
Система для сердца
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России позволят снизить программы ранней профилактики и современные методы консервативной терапии и хирургических вмешательств.
Фото: Reuters

Болезни сердца и сосудов утвердились в качестве главной причины смерти к 1960-м годам прошлого века, потеснив инфекционные заболевания, распространенность которых резко сократилась благодаря вакцинации, появлению антибиотиков и улучшению санитарных условий. Жизнь человека стала длиннее, а изменения в образе жизни послужили толчком к развитию атеросклероза и его последствий: инфаркта и инсульта.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)  — до сих пор главный убийца населения планеты. По информации ВОЗ, в 2016 году от ССЗ умерли 17,9 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. 85% этих смертей произошло в результате инфаркта и инсульта. К 2030 году, по прогнозу ВОЗ, смертность от сердечно-сосудистых болезней составит 22,3 млн человек, или 32,7% всех случаев смерти в мире.

При этом, подчеркивают эксперты организации, в 2017 году не менее 75% смертей от ССЗ произошло в развивающихся странах, в большинстве которых этот показатель продолжает расти. Чем благополучнее страна, тем показатели смертности ниже: даже в Европейском союзе, по данным отчета Европейской сети по изучению сердца (2017), показатели сильно разнятся: смертность на 100 тыс. человек от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет от 77 мужчин и 32 женщин во Франции до 700 мужчин и 429 женщин в Литве. От инсульта во Франции из каждых 100 тыс. мужчин умирают 53, а в Румынии — 353.

Массовые программы профилактики ССЗ в Финляндии, например, позволили еще в начале 2000-х годов снизить смертность от ИБС на 80%, отмечает член правления Российского общества кардиологов, эксперт Лиги здоровья нации профессор Мехман Мамедов. Причем 60% успеха были обеспечены именно первичной профилактикой: здоровой диетой с низким уровнем соли и насыщенных жиров, отказом от курения, увеличением физической активности.

В США, например, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2016 году смертность на 100 тыс. населения составила: от ИБС — 165,5 случая, от инсульта — 37,3 случая. В Америке после пика в 1968 году смертность от болезней сердечно-сосудистой системы неуклонно снижалась, и уже к 2014 году в 22 штатах главной причиной смерти стали онкологические заболевания. Сердце — основная причина смерти в штатах с низким уровнем дохода, отмечают авторы исследования «Социально-экономические различия в эпидемиологическом переходе от сердечно-сосудистых заболеваний к раку как ведущей причине смерти в США: 2003–2015» медицинского факультета Стэнфордского университета (Калифорния).

Российская болезнь

В России показатели уровня смертности от ССЗ тоже сильно разнятся в зависимости от региона и возможностей системы здравоохранения, говорит Мехман Мамедов: в крупных городах, например, налажена круглосуточная и доступная помощь, созданы сосудистые центры, оказывающие высокотехнологичную помощь населению.

Но во многих регионах, продолжает Мехман Мамедов, отсутствуют, например, современные методики тромболизиса (введения в сосуд специальных ферментов, растворяющих тромб) и экстренной интервенционной помощи, в частности стентирования, нарушаются этапы лечения, реабилитации и профилактики ИБС. На догоспитальном этапе службы скорой помощи тромболизис проводят лишь примерно в 5% случаев, в стационарных условиях — не более чем в 15% случаев.

«У бригад скорой помощи недостаточно опыта работы с современными тромболитическими препаратами, кроме того, высока их стоимость», — объясняет Мехман Мамедов.

В целом Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по уровню смертности от болезней сердца и сосудов. По данным Росстата, в 2017 году ССЗ, и в первую очередь осложнения ишемической болезни сердца, стали причиной смерти 858 тыс. человек. В общей структуре смертности это составило около 47%. По данным Минздрава РФ, на сегодняшний день смертность от болезней системы кровообращения составляет 565 случаев на 100 тыс. населения. Больничная летальность от инфаркта (острого коронарного синдрома; ОКС)  — 12,5%, от инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения; ОНМК)  — 18,4%.

Серьезная проблема — отсутствие восстановительного лечения в реабилитационных центрах и санаториях, а также лекарственного обеспечения пациентов после сердечно-сосудистых инцидентов.

Остаться в живых

Реализация федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» принятого в сентябре этого года нацпроекта «Здравоохранение» должна снизить к 2027 году смертность от ССЗ на 23,4%, до 450 случаев на 100 тыс. населения. Больничная летальность от ОКС должна сократиться до 8%, от ОНМК — до 14%. Доля высокотехнологичных рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях, проведенных больным с ОКС, должна вырасти с 39,5 до 60%.

Задача-максимум — подключить к решению проблемы большинство регионов страны, чего до сих пор добиться не удавалось. Планируется разработать 85 региональных программ борьбы с ССЗ, переоснастить сеть сосудистых центров, в том числе оборудованием для проведения рентгенэндоваскулярных методов лечения и ранней медицинской реабилитации, организовать систему профилактики развития заболеваний и их осложнений у пациентов высокого риска и ликвидировать кадровый дефицит в отрасли.

Системная первичная и вторичная профилактика осложнений ИБС, в том числе острого коронарного синдрома, повышение эффективности оказания медпомощи и мониторинг некоторых демографически-статистических показателей даже в условиях умеренного финансирования могут существенно снизить заболеваемость и смертность, считают в Российском обществе кардиологов.

Правда, как заявила недавно на правительственной комиссии по региональному развитию глава Минздрава России Вероника Скворцова, «нацпроект все проблемы, существующие в здравоохранении, с учетом обветшалой инфраструктуры не решит».

Технологии профилактики

Доступ к высокотехнологичной медицине может оказать существенное влияние на развитие ССЗ и уровень смертности от болезней сердца и сосудов. По данным Центра по контролю и профилактики заболеваний США, опыт 15 развитых стран в борьбе с ССЗ показал, что около 47% снижения смертности от ССЗ связано с новым лекарственным и хирургическим лечением: реваскуляризацией (восстановлением нормального кровоснабжения) после инфаркта миокарда, лечением сердечной недостаточности, операциях при ИБС и др. Доля стандартных профилактических методов в снижении смертности — снижение уровня холестерина в крови за счет изменения питания, нормализации артериального давления, отказа от курения и т.п. — составляет 44%.

Пока же основной упор в странах с развитой системой здравоохранения делают на раннее выявление и предупреждение заболевания в группах риска, говорит заведующий центром кардиохирургии Дальневосточного федерального университета, член Королевского общества хирургов Эдинбурга профессор Виталий Сорокин: «Появление новых маркеров заболеваний сердечно-сосудистой системы и новых скрининговых программ — основной тренд на доклиническом этапе». Когда пациент здоров, но у него есть предрасположенность к определенному заболеванию, фармпрепараты позволяют его предотвратить.

В России серьезным шагом для реализации первичной профилактики стало восстановление диспансеризации, говорит Мехман Мамедов.

Степень выявления ССЗ при диспансеризации в 3,5 раза выше, чем при самостоятельном обращении граждан. В этом году, по данным Минздрава, благодаря новому порядку диспансеризацию должны пройти не менее 63% населения (в 2015-м — 23%).

Персонализация медицины, считает заместитель начальника научно-образовательного центра Центральной клинической больницы РАН (ЦКБ РАН) д.м.н. Евгений Аверин, повысит эффективность раннего выявления коронарных заболеваний, а также прогнозирование рисков ССЗ событий у пациентов с ИБС. В ЦКБ РАН стартует испытание методики определения кровоснабжения и жизнеспособности миокарда в покое и при фармакологическом стрессе с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) миокарда с рубидием-82. Исследование позволяет визуализировать состояние миокарда и количественно оценить миокардиальный кровоток. Технология может стать золотым стандартом в отборе пациентов для высокотехнологичных кардиохирургических вмешательств с прогнозируемой максимальной эффективностью, говорит Евгений Аверин: «Наиболее ценным этот метод будет у лиц с повышенной профессиональной ответственностью (пилотов самолетов, военнослужащих и т.п.), не имеющих четких клинических проявлений коронарной болезни сердца».

Развитие в стране телемедицинских технологий позволит предупреждать осложнения у хронических пациентов, говорит директор Института биологии и биомедицины Университета Лобачевского, вуза — участника проекта «5–100», Мария Ведунова. Методы дистанционного наблюдения с помощью носимых цифровых устройств, которые улавливают самые незначительные отклонения от нормы и передают данные о состоянии пациента в режиме реального времени в единую электронную систему, уже активно применяются в Европе и проходят пилотные испытания в России.

Мотивировать на жизнь

Если не изменится отношение граждан к собственному здоровью, даже передовые технологии диагностики и лечения не смогут радикально изменить ситуацию, считает профессор Сеченовского университета Дмитрий Напалков. Если в каких-то областях можно ликвидировать отставание, построив новые клиники с высокотехнологичным оборудованием, то все, что касается склонности к образованию тромбов, свойств крови, ее биохимического состава, во многом определяется образом жизни и питанием, добавляет Мария Ведунова.


Спастись малой кровью

В лечении ССЗ все большее место занимают малоинвазивные хирургические методы.

Малоинвазивные вмешательства проводятся через небольшие разрезы или проколы сосудов (на руке или бедре), они менее травматичны для пациента и снижают нагрузку на организм за счет меньшей кровопотери, объясняет заместитель директора по инновационной деятельности НИИ кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра РАН профессор Шамиль Ахмедов.

Малоинвазивные технологии широко применяются в лечении ИБС (процедура баллонирования и стентирования коронарных артерий), сложных аритмий сердца (катетерные процедуры). При злокачественной гипертонической болезни, которая не лечится консервативно, технологии позволяют проводить операцию шунтирования сосудов сердца через миниатюрный разрез в 5 см, рассказывает заведующий центром кардиохирургии Виталий Сорокин. Гибридные процедуры, когда операция через прокол сосуда или грудной стенки сочетается с открытой мини-операцией, по его словам, также проходят с минимальной травмой.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства — манипуляции в полости сосуда с помощью катетера и рентгенографических и ультразвуковых способов контроля — в pападных странах достигают доли 75–85%. Российским врачам, согласно плану федерального проекта, еще только предстоит нарастить долю высокотехнологичных процедур до 60%.

Новое направление в медикаментозном лечении сердечно-сосудистых заболеваний — липидоснижающая терапия ингибиторами PCSK9 (печеночный фермент, играющий важную роль в обмене холестерина). Этот класс лекарств относится к моноклональным антителам — белковым соединениям, вырабатываемым иммунными клетками, в настоящее время разрабатываются по меньшей мере шесть таких препаратов. «По предварительным данным добавление ингибитора PCSK9 к статину позволяет статистически достоверно снизить частоту развития инфаркта, инсульта и нестабильной стенокардии», — говорит главный иммунолог-аллерголог министерства здравоохранения Московской области, профессор-консультант БФУ им. И. Канта Андрей Продеус.

Все более заметное место в лечении ССЗ занимает регенеративная медицина, говорит директор Высшей медико-биологической школы Южно-Уральского государственного университета Вадим Цейликман: «Появились эффективные технологии лечения тяжелых пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью, которые вчера еще были обречены». Эти технологии носят название «Терапевтический ангиогенез» и подразумевают тактику стимуляции образования новых кровеносных сосудов в органе или ткани.

К разработкам будущего можно отнести продукты и методы тканевой инженерии, которые используют клеточные технологии и медленно рассасывающиеся материалы из полимолочной кислоты, говорит Шамиль Ахмедов. Сегодня благодаря этим методам хирурги в эксперименте могут вшить искусственный кровеносный сосуд, который проведет в организме до полутора лет, но по мере его рассасывания искусственно вживленные клетки будут замещаться клетками организма пациента.

ерспективными в медицине эксперт считает использование нанотехнологий в лечение атеросклероза: «Совместно с Томским политехническим университетом мы разработали новый углеродсодержащий наноматериал, который в эксперименте показал, что может взаимодействовать с атеросклеротическими бляшками». В 2017 году команда разработчиков получила международный патент на эту технологию. Исследования в области ССЗ также развиваются в области иммунокоррекции инфекционных заболеваний, говорит профессор Высшей медико-биологической школы ЮУрГУ Александр Зурочка. По его словам, появились предположения о связи развитие атеросклероза (атеросклеротических бляшек) с влиянием на стенки сосудов вирусов и бактерий.

Прорыва в кардиологии ждут с развитием технологий редактирования генома, которые позволят предотвращать болезни сердца и сосудов.